Einleitung:
Eine funktionelle Mitralklappeninsuffizienz nach Myokardinfarkt ist durch die Erweiterung des linken Ventrikels und des Mitralringes verursacht. Sie verdoppelt die Mortalität dieser Patienten und kann durch eine Mitralklappenrekonstruktion – einen Eingriff mit geringerer perioperativer Mortalität, oder durch einen Mitralklappenersatz – einen Eingriff mit höherer perioperativen Mortalität, aber mit besser Langzeitergebnisse bezüglich Wiederauftreten von Mitralklappeninsuffizienz korrigiert werden. Deshalb wurde eine multizentrische randomisierte Studie im Herzchirurgischen Netzwerk in den USA (CTSN) durchgeführt.
Methode:
Patienten aus 22 Zentren mit hochgradiger (Regurgitationsöffnungsfläche 0,4cm2 oder mehr) chronischer ischämisch bedingter funktioneller Mitralklappeninsuffizienz wurden randomisiert einer Klappenrekonstruktion oder Ersatzoperation zugeführt, nachdem alle medikamentösen und interventionellen (Resynchronisationsschrittmacher) Methoden ausgeschöpft waren.
Resultate:
Zwischen 2009 und 2012 wurden 3.458 Patienten gescreent, 126 einer Klappenrekonstruktion und 125 einer Klappenersatzoperation zugeordnet (hohe Ausschlussrate wegen Papillarmuskelruptur oder Mitralklappenveränderung). Das Durchschnittsalter lag bei 77 Jahren (Rekonstruktionsgruppe) bzw. 78 Jahren, 69 bzw.68 % waren Männer. Nach 12 Monaten lag die Mortalität in der Rekonstruktionsgruppe bei 14,3 % versus 17,6 % in der Kontrollgruppe. Die Rate an Patienten mit Mitralklappeninsuffizienz lag in der Rekonstruktionsgruppe bei 32,6 versus 2,3 %. In Berechnung eines kombinierten Endpunktes bestehend aus der Summe an Todesfällen, schweren Schlaganfällen und schweren kardiovaskulären Ereignissen (weiterer kardiochirurgischer Eingriff nötig, Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz) war nach 12 Monaten kein Unterschied zwischen den Gruppen feststellbar.
Diskussion:
Die Autoren schließen aus den Daten auf einen Widerspruch dieser Studie zur bisherigen Literatur. Einerseits waren die Mortalitätsdaten in der Rekonstruktionsgruppe höher als in der bestehenden Literatur, was die Autoren auf Auswahlschwächen bisher publizierter Studien zurückführen. Sie verweisen auf die günstigen Langzeiteffekte der Mitralklappenersatzoperation und präferieren dieses Verfahren unter der Berücksichtigung der hohen perioperativen Mortalität und Einjahresmortalität.
Literatur:
Acker MA, Parides MK, Perrault LP, Moskowitz AJ, Gelijns AC, Voisine P, Smith PK, Hung JW, Blackstone EH, Puskas JD, Argenziano M, Gammie JS, Mack M, Ascheim DD, Bagiella E, Moquete EG, Ferguson TB, Horvath KA, Geller NL, Miller MA, Woo YJ, D’Alessandro DA, Ailawadi G, Dagenais F, Gardner TJ, O’Gara PT, Michler RE, Kron IL, CTSN t
Mitral-valve repair versus replacement for severe ischemic mitral regurgitation
N Engl J Med 2013
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Rezensent:
Prim. Dr. Peter Dovjak
Leiter der Akutgeriatrie LKH Gmunden
Vorstandsmitglied ÖGGG
E-Mail: peter.dovjak@gespag.at